kausalitas B. Hill

KRITERIA KAUSALITAS

(Menurut Bradford Hill)

Kriteria untuk kesimpulan kausal dalam epidemiologi

Kriteria untuk kesimpulan kausal menjadi isu yang penting dan kontroversial dengan dibentuknya Advisory Comitte pertama untuk Surgeon General on Health Consequences of Smoking. Pada laporan lembaga ini di tahun 1964, komite ini memperlihatkan daftar “kriteria epidemiologis untuk kausalitas” yang mana oleh Sir Austin Bradford Hill kemudian diurai lagi dalam tulisan klasiknya tahun 1965 President Address to the newly formed Section of Occupational Medicine dari Royal Society. Kriteria yang dibuat Hill secara luas diketahui sebagai basis untuk menyimpulkan kausal-kausal.

Pertanyaan mendasarnya adalah:

1.      Apakah asosiasi ini nyata atau artefaktual?

2.      Apakah asosiasi ini sekunder terhadap kausa “asli”

Kriteria Bradford Hill

Ada 9 kriteria kausalitas menurut Bradford Hill, antara lain:

1.    Kekuatan asosiasi

Semakin kuat asosiasi, maka semakin sedikit hal tersebut dapat merefleksikan pengaruh dari faktor-faktor etiologis lainnya. Kriteria ini membutuhkan juga presisi statistik (pengaruh minimal dari kesempatan) dan kekakuan metodologis dari kajian-kajian yang ada terhadap bias (seleksi, informasi, dan kekacauan).

Kekuatan asosiasi:

·       ekses-ekses yang telah diketahui sebelumnya dari penyakit dan diasosiasikan dengan bukaan

·       besaran dari rasio kejadian bukaan terhadap kejadian tidak ada bukaan

·       seberapa kuatkah “kuat” itu? Perhatikan, contoh:

Resiko relatif	“Arti”
1.1-1.3	Lemah
1.4-1.7	Agak kuat
1.8-3.0	Rata-rata
3-8	Kuat
8-16	Sangat kuat
16-40	Dramatis
40+	Tidak dapat ditangani

Asosiasi yang kuat tampak kurang menjadi hasil dari faktor-faktor etiologis lainnya dibanding dengan asosiasi yang lemah.

Misal: Telur, Merokok dan kanker paru-paru; Merokok dan CHD

2.   Konsistensi

Replikasi dari temuan oleh investigator yang berbeda, saat yang berbeda, dalam tempat yang berbeda, dengan memakai metode berbeda dan kemampuan untuk menjelaskan dengan meyakinkan jika hasilnya berbeda.

Asosiasi telah “diamati berulang kali oleh orang yang berbeda, tempat yang berbeda, keadaan dan waktu yang berbeda pula”. Konsistensi membantu dalam perlindungan dari munculnya kesalahan atau artefak. Tetapi hasil yang diobservasi dengan konsisten tidak langsung bebas dari bias, terutama dalam sejumlah kecil kajian, dan hasil dalam populasi yang berbeda akan sama sekali berbeda jika hubungan kausal dipengaruhi oleh ada atau tidak adanya variabel-variabel pemodifikasi.

3.   Spesifisitas dari asosiasi

Ada hubungan yang melekat antara spesifisitas dan kekuatan yang mana semakin akurat dalam mendefinisikan penyakit dan penularannya, semakin kuat hubungan yang diamati tersebut. Tetapi, fakta bahwa satu agen berkontribusi terhadap penyakit-penyakit beragam bukan merupakan bukti yang melawan peran dari setiap penyakit.

Hubungan antara bukaan dan penyakit adalah spesifik dalam beragam cara-penyakit spesifik terhubung dengan bukaan yang spesifik pula, tipe spesifik dari bukaan lebih efektif, dan seterusnya. Ada hubungan dekat antara spesifisitas dan kekuatan dimana didefinisikan lebih akurat untuk penyakit dan bukaan, akan semakin kuat resiko relatif yang diobservasi.

Misalnya: Schildkraut dan Thompson (Am J Epidemiol 1988; 128:456) mempertimbangkan bahwa pengumpulan familial yang mereka amati untuk kanker rahim tampaknya bukan karena bias informasi keluarga sebab dari spesifisitas hubungan dalam kontrol-kasus berbeda dalam sejarah keluarga (a) melibatkan penularan tetapi tidak merupakan batas penyakit dan (b) lebih besar kemungkinan untuk rahim dibanding untuk kanker.

Tetapi adanya fakta bahwa satu agen berkontribusi terhadap banyak penyakit bukan merupakan bukti yang menyanggah perannya dalam setiap penyakit. Sebagai contoh, rokok dapat menyebabkan banyak penyakit.

4.   Temporalitas

Kemampuan untuk mendirikan kausa dugaan bahkan pada saat efek sementara diperkirakan.

Pertama adalah bukaan, kemudian penyakit.

Terkadang sangat sulit untuk mendokumentasikan rangkaian, terutama jika ada tundaan yang panjang antara bukaan dan penyakit, penyakit subklinis, bukaan (misalnya perlakuan) yang membawa manifestasi awal dari penyakit.

5.   Tahapan biologis

perubahan yang meningkat dalam konjungsi dengan perubahan kecocokan dalam penularan verifikasi terhadap hubungan dosis-respon konsisten dengan model konseptual yang dihipotesakan.

Verifikasi terhadap hubungan respon-dosis konsisten dengan model konseptual hipotesis. 

Harus memasukkan ambang batas dan efek penjenuhan, karakteristik bukaan.

6.    Masuk akal

Kami lebih siap untuk menerima kasus dengan hubungan yang konsisten dengan pengetahuan dan keyakinan kami secara umum. Telah jelas bahwa kecenderungan ini memiliki lubang-lubang kosong, tetapi akal sehat selalu saja membimbing kita.

Apakah asosiasi masuk akal secara biologis.

Misalnya: estrogen dan kanker endometrial, estrogen dan kanker payudara, kontrasepsi oral dan kanker payudara.

7.   Koherensi

Bagaimana semua observasi dapat cocok dengan model yang dihipotesakan untuk membentuk gambaran yang koheren?

Apakah interpretasi kausal cocok dengan fakta yang diketahui dalam sejarah alam dan biologi dari penyakit, termasuk juga pengetahuan tentang distribusi dari bukaan dan penyakit (orang, tempat, waktu) dan hasil dari eksperimen laboratorium. Apakah semua “potongan telah cocok tempatnya”.

8.   Eksperimen

Demonstrasi yang berada dalam kondisi yang terkontrol merubah kausa bukaan untuk hasil yang merupakan nilai yang besar, beberapa orang mungkin mengatakannya sangat diperlukan untuk menyimpulkan kausalitas.

Beberapa tipe desain kajian dapat memberikan bukti yang lebih meyakinkan dibanding desain kajian jenis lainnya. Kajian-kajian intervensi dapat menyediakan dukungan yang terkuat, terutama ketika bukaan dapat dilakukan secara acak. Karena tidak etis dan/atau tidak praktis untuk menentukan banyak bukaan sebagai kajian epidemiologis. Satu alternatif yang mungkin adalah dengan menghilangkan bukaan dan melihat apakah penyakit menurun, kecuali jika proses kausal dianggap tidak dapat lagi dibalikkan.

Misalnya: pellagra, kudis, HDFP, LRC-CPPT, MRFIT.

9.    Analogi

Kami lebih siap lagi untuk menerima argumentasi-argumentasi yang menyerupai dengan yang kami dapatkan.

Apakah pernah ada situasi yang serupa di masa lalu? (misalnya rubella, thalidomide selama kehamilan).

Pengecualian bagi temporalitas, tidak ada kriteria yang absolut, karena asosiasi kausal dapat sangat lemah, relatif non-spesifik, diobservasi tidak konsisten, dan dalam konflik dengan pengungkapan penmahaman biologis. Tetapi, setiap kriteria yang memperkuat jaminan kami dalam mencapai penilaian kausalitas.

Beberapa dari kriteria (misalnya, koherensi, tahapan biologis, spesifisitas, dan mungkin juga kekuatan) dapat dirumuskan dalam bentuk isu yang lebih umum dari konsistensi data yang diobservasi dengan model hipotesisasi etiologis (biasanya biologis). Sebagai contoh, tahapan biologis tidak harus monoton, seperti dalam kasus dosis radiasi tinggi yang mana akan mengarah kepada pembunuhan sel-sel dan karena itu menurunkan kemungkinan perkembangan tumor. Serupa dengan itu, spesifisitas dapat dipakai pada situasi-situasi tertentu tetapi tidak untuk situasi lain, tergantung pada proses patofisiologis yang dihipotesiskan.

Pencarian Kausa versus Pembuatan-Keputusan

Kesimpulan kausal sangat penting secara fundamental untuk memajukan pengetahuan ilmiah. Pendirian Popper adalah dalam sifat akhirnya, setiap teori itu tentatif. Setiap teori dapat secara potensial dapat dijatuhkan oleh data yang tidak cocok yang tidak mungkin dijadikan pertanyaan. Maka berbagai sudut pandang, pengetahuan ilmiah dan kemajuannya selalu melalui beragam percoban untuk menyangkal teori-teori yang telah ada.

Dengan memperhatikan isu-isu dalam kesimpulan kausal dalam epidemiologi, walaupun, akan sangat berguna untuk membuat pembedaan antara kesimpulan yang ditujukan untuk mendirikan etiologi dan kesimpulan yang ditujukan untuk mendapatkan keputusan tindakan atau keputusan tidak ada tindakan. Pendirian Popper kurang bisa dialikasikan dalam kesimpulan kausal untuk mendukung pembuatan-keputusan, karena pentingnya tindakan sesuai dengan waktu. Walaupun keputusan individual dan kolektif seringkali didasarkan pada konsiderasi selain dari pengetahuan ilmiah, dan bahkan tanpa data kausal valid sekalipun, kesimpulan kausal sangat fundamental dalam pembuatan-keputusan. Lebih jauh lagi, penilaian kausalitas akhirnya oleh kewenangan pemerintah dan publik yang lebih besar-merupakan basis kritis untuk resolusi dari isu-isu kontroversial, misalnya, pembatasan produk-produk seperti tembakau, saccharin, kopi, kontrasepsi oral, senjata genggam; kontrol polusi dan seterusnya.

Mereka yang bertindak dapat memuji kata-kata Hill:

Semua kerja ilmiah itu tidak lengkap, apakah itu eksperimental ataupun observasional. Semua kerja ilmiah itu berkemungkinan untuk ditumbangkan atau dimodifikasi oleh pengetahuan yang lebih maju. Yang mana tidak memberikan kita kebebasan untuk mengabaikan pengetahuan yag telah kita miliki, atau menangguhkan tindakan yang tampaknya dibutuhkan setiap waktu.

A. B. Hill, The Environment and causation, hal. 300